問診票

    ご不明な点等ございましたら、お気軽にお問い合わせください。
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    前回（他院）の歯科受診は
    いつ頃でしたか？

    年 ヵ月くらい前

    以下の当てはまる箇所に✔をつけてください

    どうしましたか？（複数可）※必須

    歯が痛い・しみる歯ぐきが痛い詰め物・被せ物がとれたあごが痛い口臭がきになる歯がグラグラする血が出る歯石をとりたい入れ歯が合わない・痛い・作りたい歯並び・咬み合わせが気になる歯を白くしたい歯のクリーニングをしたい全体的に口の中を検査したい治療が必要だと思う箇所がある
    その他：

    どこが気になりますか？ ※必須

    右上奥前上左上奥右下奥前下左下奥

    いつからですか？

    日前から
    ずっと前から今日から

    最終来院日

    過去の歯科治療について ※必須

    問題なし血が止まらなかった気分が悪くなった麻酔が効きにくかったアレルギー反応があった
    その他：

    現在または過去にかかった
    病気について ※必須

    なし心臓病（ペースメーカーあり）心臓病（ペースメーカーなし）肝臓病ウイルス性肝炎（B・C）がん高血圧糖尿病脳疾患血液疾患貧血骨粗鬆症甲状腺疾患腎臓病喘息リウマチ
    その他：

    現在他の科に
    かかっていますか？ ※必須

    いいえはい

    -「はい」とお答えいただいた方
    病院 科 先生

    服用中のお薬はありますか？ ※必須

    いいえはい
    （※お薬手帳の提示をお願いします）

    アレルギーはありますか？ ※必須

    いいえはい

    -「はい」とお答えいただいた方
    食品：
    薬 ：

    妊娠について（女性のみ）

    妊娠中妊娠の可能性がある不妊治療中授乳中

    何週目ですか？（妊娠中の方）

    週目

    喫煙していますか？ ※必須

    いいえはい

    -「はい」とお答えいただいた方
    年間にわたり（ 本 / 1日 ）

    治療方針について

    治療内容に希望する事を
    教えてください（複数回答可） ※必須

    この機会に問題があるところは全て治したい検査・説明をうけた上で決めていきたい今回は気になるところだけを治したい

    治療法についてご希望を
    教えてください ※必須

    保険・自費にかかわらず、自分に合った治療をお願いしたい保険の治療に限界があれば自費治療の説明を受けたい全て保険の適応範囲でお願いしたい

    当院を知ったきっかけ

    知人・家族のご紹介家の近くだからホームページを見て
    その他：

    -「知人・家族のご紹介」とお答えいただいた方
    ご紹介者：さん

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